SINDROM NEMIRNIH NOGU

Doc. Dr Marina Svetel, Institut za Neurologiju KCS

Sindrom nemirnih nogu je tek nedavno ponovo privukao pažnju istraživača i javnosti iako njegovi prvi opisi potiču iz 1672 godine kada je zabeležen u medicinskoj literaturi od strane Thomasa Willisa. Ime bolesti dao je Karl Ekbom. Sevket Apkinar otkrio je efikasnost  dopaminomimetske terapije u lečenju sindroma nemirnih nogu. Iako je bolest relativno retka, godinama je zanemarivana i primećivana samo od strane bolesnika i članova njihovih porodica. Neobičnost njenog ispoljavanja, pojava samo noću, kod kuće bila je razlog da se bolest često posmatra kao oboljenje “u glavama”, neorganske prirode. Robert Yoakim je autor knjige anegdota vezanih sa ovaj sindrom u kojoj je objavio mnoga pisama obolelih, koji su u časopisima opisivali svoje smetnje iznoseći detalje agonije nespavanja i umora kroz koje su prolazili.

Danas znamo da je sindrom nemirnih nogu (RLS) (Restless Legs Syndrome) neurološka bolest nevoljnih pokreta za koju se tvrdi da je verovatno “najčešća medju onima za koje nikada nismo čuli”. Karakteriše se neodoljivom potrebom za kretanjem i pomeranjem nogu, uobičajeno praćenom ili uzrokovanom neprijatnim senzacijama u nogama, pogoršanjem simptoma u mirovanju, pri sedenju i ležanju i smanjenjem ili prestankom simptoma sa kretanjem. Simptomi se pogoršavaju uveče ili u toku noći. Potreba za kretanjem i osećaj neprijatnosti u nogama moraju se javiti istovremeno, kako bismo tvrdili da neko pati od RLS. Bolesnici tegobe opisuju kao bockanje,  osećaj pečenja, hladnoće, dubokog bola, koka-kole u venama, crva koji se kreću kroz krvne sudove i kao značajne provocirajuće momente navode sedenje, ležanje,  vožnju avionom, pozorište, večere i monotone poslove. Mark Buchfuhrer je načinio tabelu sa 86 različitih opisa koji su davali bolesnici objašnjavajući svoje tegobe. Probleme ublažava mentalna aktivnost.     

Kako bolest ne prati izmena struktura centralnog nervnog sistema, niti promena biohemijskih parametara osnovu za dijagnozu čine navedene subjektivne smetnje koje je prihvatila i izdvojila Internacionalna grupa za praćenje RLS. Ista grupa je definisala i grupe osoba koje su imale dovoljno ozbiljne smetnje da bi bile lečene (najmanje dva puta nedeljno, onesposobljavajući obolelog). Osim navedenih kardinalnih simptoma dijagnozu podržavaju i dobar terapijski odgovor na lekove koji stimulišu dopaminske receptore, pozitivna porodična anamneza i periodični pokreti nogu (ponavljano savijanje prstiju, stopala, kolena i kuka u pravilnim intervalima i sa odredjenom frelkvencom u toku noći).

Razlog nastanka sindroma nemirnih nogu nije poznat Verovatno je , medjutim, da će bar deo ovih, naizgled idiopatskih, slučajeva biti objašnjen  naslednim faktorima. Na njih ukazuju i brojne epidemiološke studije, čiji rezultati pokazuju da 40-92% osoba sa sindromom nemirnih nogu imaju rodjake sa sličnim tegobama. Tvrdi se da srodnici prvog stepena imaju 3-5 puta veći rizik da imaju sličnu bolest. Iako se u početku smatralo da je model nasledjivanja autosomalno dominantni, novija istraživanja predpostavljaju recesivno nasledje sa velikim brojem zahvaćenih članova zbog značajne učestalosti optuženog gena u populaciji. Ispitivani su genski kandidati na različitim hromosomima (9p, 12q, 14q) ali gen nije još uvek lociran. Sindrom nemirnih nogu može biti i simptom drugih bolesti kakve su anemija, nedostatak gvoždja,  nizak nivo vitamina B 12, nizak nivo folne kiseline i magnezijuma, trudnoća i reumaidni artritis. Čak 25% osoba sa sindromom nemirnih mogu ima niske vrednosti feritina, a medju onim sa niskim feritinom 43% će razviti RLS. U obolelih sa bubrežnom insuficijencijom 83% će se žaliti na nemirne noge. Primena nekih lekova  (neuroleptici, antiemetici, antihistaminici, brlokatori preuzimanja serotonina), polineuropatije, bolesti kičmenog stuba (MS, mijelopatija), bolesti nevoljnih pokreta i psihijatrijske bolesti (psihoze, depresija, ansiznost, ataci panike) mogu imati u nizu svojih simptoma i sindrom nemirnih nogu.

Epidemiološke studije pokazuju da 5-10% ljudi iz opšte populacije ima simptome sindroma nemirnih nogu. RLS varira u težini bolesti, a smatra se da oko 3% ima simptome zbog kojih se obraća lekaru medju odraslima i 0.5% u dece od 8-11 i 1% u adolescenata od 12-17 godina.

Najveće probleme u svakodnevnom životu osoba sa sindromom nemirnih nogu predstavljaju problemi sa spavanjem. U problemima spavanja izdvajaju se poremećaj uspavljivanja, problemi sa održavanje sna, posebno zbog periodičnih pokreta nogu koji se observiraju u oko 80% bolesnika. Osobe sa RLS, njih  75%, žale se da barem dva puta nedeljno imaju probleme sa spavanjem. Mogu biti uočeni različiti modeli poremećaja spavanja, pa se 69% obolelih se žali da im treba više od 30 minuta da zaspu, a u 10% period uspavljivanja traje i do dva sata. Oko 60% saopštava da se bude tri ili više puta u toku noći. Čak dve trećime obolelih žali se da ne mož da spava, mirno sedi, uživa u druženju, putovanju, gledanju filmova. Dugotrajna neispavanost mogla se dovesti u vezu sa kognitivnim deficitom u saglasnosti sa poremećajem funkcije frontalnih režnjeva izazvanih nespavanjem. Drugi značajan problem predstavlja depresija, koja se javlja u četvrtine obolelih. Sve ovo umanjuje kvalutet života za koji trećine bolesnika tvrdi da je bitno izmenjen. U istraživanju odraslih sa RLS pokazana je promena kvaliteta života slična onoj koja se uočava u bolesnika sa depresijom i diabetes mellitusom. 
Patofiziologija RLS nije jasna jer je funkcionalni imidžing neinformativan. Postavljena je sumnja na deficijenciju feritina u CNS-u, koja, verovatno utičući na enzimske procese u sintezi dopamina ili drugih neurotransmitera, može izazvati bolest. I pored predpostavki još uvek ne poznajemo tačan mehanizam nastanka bolesti, ali je verovatno da predpostavljeni dogadjaji dovode do poremećaja senzorimotorne integracije u centralnom nervnom sistemu.
Lečenje simptomatskih slučajeva zasniva se na otklanjanju potencijalnih uzroka bolesti. Ukoliko je u pitanju nedostak gvoždja, folata, magnezijuma ili vitamina B 12, oni se nadoknadjuju. U slučajevima u kojima postoje problemi na nivou ledjne kičme, perifernih živaca ili mišića- potrebno je lečenje uzročnih bolesti.
Pretpostaljeni  problem u prenošenju dopamina bio je razlog da se za jedan od osnovnih lekova za lečenje sindroma nemirnih nogu smatra dopamin (levodopa) ili agonisti dopaminskih receptora.
Iako je korišćenje levodope pokazalo adekvatnu efikasnost, pokazalo se da njegova dugotrajna primena može dovesti do “rebound “ fenomena, koji se odlikuje pojavom težih simptoma ranije u toku večeri, uz ponovnu pojavu u drugoj polovini noći. Ukoliko se lečenje započne levodopom tada je treba dati u večernoj dozi od 125 mg 30-60 minuta pre spavanja, sa udvostručavanjem doze u slučaju da se efekat ne postigne. Studije pokazuju povoljan efekat dopaagonista u kontroli RLS. Oni manje često izazivaju rebound fenomen (<30% vs. 80%) i pokazuju dobar efekat u lečenju RLS sindroma. Pozitivan efekat levodope i dopaagonista u saglasnoti je sa uočenim i predpostavljenim poremećajem na nivou dopaminske transmisije . Alkohol i antidepresivi mogu pogoršati tegobe. Opiodi su se pokazali efikasni, a benzodijazepini samo utoliko što utiču na san. Može se primeniti  clonazepam [0-5-2 mg]. Ukoliko se ne pojavi pozitivan efekat na navedenu terapiju dolazi u obzir primena oksikodona [5-15 mg] ili propoksifena [65-100 mg]. Na listi lekova sa potencijalnim korisnim dejstvom su i karbamazepin, baklofen, klonidin, valrpoati i gabapentin .
Prepoznavanje ove neobične, autori tvrde jedne od najintigrantnijih bolesti nevoljnih pokreta, koja je potcenjena a česta, moglo bi lišiti simptoma desetinu populacije za koju se predpostavlja da boluje od ove bolesti.