MOŽDANI UDAR

Autor: Doc. Dr Dejana Jovanović, Urgentna neurologija, Institut za neurologiju, KCS, Beograd

Moždani udar je bolest koja predstavlja drugi uzrok smrtnosti stanovništva u svetu (9,7%), odmah posle srčanog infarkta. Međutim, u zemljama sa srednje visokim nacionalnim dohotkom, među kojima se nalazi i Srbija, moždani udari izbijaju na prvo mesto kao uzrok smrti (14,2%) stanovništva. Druge važne činjenice su da je moždani udar prvi uzrok dugotrajnog invaliditeta u svetu i drugi vodeći uzrok nastanka senilnosti. Procenjeno je da lečenje bolesnika koji je doživeo moždani udar iznosi od 60000 - 230000 $US, uzimajući u obzir troškove dijagnostičkog i terapijskog postupka, rehabilitacije i izgubljenog posla. Imajući u vidu ove činjenice, jasno je da se radi o katastrofalnoj bolesti koja sa sobom nosi značajne socijalne, emocionalne i ekonomske posledice po pojedinca, njegovu porodicu i celo društvo.

Učestalost pojave moždanog udara se značajno smanjila i poslednjih godina stabilizovala na oko 100-150 novoobolelih na 100000 stanovnika godišnje. Međutim, u zemljama centralne i istočne Evrope, učestalost pojave moždanog udara ima epidemijske karakteristike i dostiže vrednosti od preko 500 novoobolelih na 100000 stanovnika godišnje. Za našu zemlju nema preciznih podataka koliko iznosi učestalost oboljevanja od moždanog udara, ali su procene da je učestalost moždanog udara u Srbiji najmanje duplo veća od one koja se sreće u zemljama zapadne Evrope, orijentaciono oko 300-350 novobolelih na 100000 stanovnika godišnje. To bi značilo da oko 28000 osoba u Srbiji godišnje doživi moždani udar. Ono što pouzdano znamo za moždane udare u Srbiji je činjenica da je moždani udar prvi uzrok skraćenja životnog veka kod žena i drugi kod muškaraca. Takođe, znamo i da je u periodu od 1989. do 2003.g. zabeležen progresivan porast godišnjeg broja umrlih od moždanog udara za Beograd.

Od moždanog udara prevashodno oboljevaju osobe starije životne dobi. Sa svakom decenijom posle 50 g. života, udvostručava se rizik za nastanak moždanog udara. Muškarci imaju značajno veći rizik da dožive moždani udar, ali je ukupan broj žena obolelih od moždanog udara veći, jer one duže žive i time imaju i veću šansu da od njega obole. Prosečno vreme nastanka moždanog udara kod muškaraca je 70, a kod žena 75 godina života. U našoj zemlji moždani udar se javlja znatno ranije, prosečno izmedju 60 i 65 godina starosti.

Moždani udar je bolest krvnih sudova mozga koja ima niz različitih mehanizama nastanka. Sve moždane udare možemo podeliti na dve osnovne vrste - moždani infarkt i moždano krvavljenje. Najveći broj njih, čak do 85%, nastaje usled okluzije krvnog suda i posledične ishemije moždanog tkiva. Ređi, ali teži oblik su moždana krvavljenja do kojih dolazi usled rupture krvnog suda i izlivanja krvi u samo tkivo mozga ili između moždanih opni.

Moždani udar najčešće nastaje usled aterosklerotskih promena kada krvni sudovi postaju neelastični, tvrdi, njihova unutrašnja površina postaje neravna zbog nagomilavanja masti i drugih čestica formirajući plakove. Oštećenjem površine aterosklerotskog plaka, njegov sadržaj odlazi niz cirkulaciju i zapušava distalni krvni sud ili na tom mestu dolazi do nakupljanja trombocita i formiranja krvnog ugruška koji dovodi do stenoze ili okluzije lumena krvnog suda. Moguće je da dođe i do oštećenja i istanjenja slojeva zida krvnog suda, pravljenja malih izvrata koje nazivamo aneurizmama. Na ovim mestima krvni sudovi su podložni rupturi i tada dolazi do moždanog krvavljenja. Pored procesa starenja i genetske predispozicije, postoji čitav niz nepovoljnih faktora koji dovodi do ubrzanja i pojačavanja procesa ateroskleroze krvnih sudova mozga. Daleko ispred svih po svom negativnom uticaju na krvne sudove je povišen krvni pritisak, posebno kada se ne kontroliše i ne leči, zatim aktivno i pasivno pušenje, povišene masnoće u krvi, šećerna bolest i prekomerno uzimanje alkohola. Nepovoljan efekat na moždane krvne sudove imaju i gojaznost, fizička neaktivnost i nepravilna ishrana. Do nastanka moždanog udara može doći i kod postojanja srčanih bolesti kao što su srčane aritmije, bolesti srčanih zalistaka, slabost jednog dela srčanog zida ili globalna slabost srčanog mišića kada se unutar srčanih šupljina formiraju krvni ugrušci čiji delovi odlaze niz cirkulaciju i dovode do embolijskog začepljenja moždanih krvnih sudova.
Uzrok moždanog udara, posebno kod mladih ljudi, mogu biti i izvesni poremećaji u sastavu krvi u vidu urođenih i stečenih poremećaja ugrušavanja krvi ili dejstvom nekih lekovi, poremećaja metabolizma, infekcija i slično.

Simptomi moždanog udara nastaju iznenada, pa je po tome i dobio ime («udar» ili «šlog»). Najčešće se sve manifestacije moždanog udara u svom punom obimu razviju u toku nekoliko minuta do oko par sati, a veoma retko tokom više sati ili par dana. Tipična je pojava slabosti ili oduzetosti jedne polovine tela, utrnulost polovine lica i tela, smetnje izgovaranja ili razumevanja govora tipa disfazije, gubitak vida u jednoj polovini vidnog polja, gubitak koordinacije pokreta ekstremiteta sa jedne strane ili iznenadan gubitak ravnoteže i teškoće u hodu. Iznenandna pojava jake, do tada nedoživljene glavobolje bilo izolovano ili kao prateći fenomen svih prethodno pomenutih tegoba je čest simptom nastanka moždanog udara. Pojava glavobolje je tipična za moždana krvavavljenja i tada je često praćena mukom i povraćanjem. Ove glavobolje su veoma jake i bolesnik ih često opisuje kao osećaj «udara nožem» u određeni deo glave. Glavobolja ređe prati nastanak moždanih infarkta i kod njih se obično javlja odloženo posle više sati od nastanka prvih tegoba. Kod moždanih krvavljenja često dolazi i do razvoja pospanosti ili kome, teških neuroloških oštećenja, nestabilnosti životnih funkcija i znatan broj ovih bolesnika još u početku bolesti završava smrtnim ishodom. Moždani infarkti su retko praćeni poremećajem svesti, uglavnom kada dodje do okluzije bazilarne arterije.

U oko 30% bolesnika koji su doživeli moždani udar, njegovom nastanku može prethoditi kratkotrajna prolazna pojava simptoma moždanog udara koji traju 15-20 min, najduže do do sat vremena, potom se spontano potpuno povlače i osoba uspostavlja sve prethodno izgubljene funkcije. Ovo se naziva tranzitoran ishemijski atak (TIA). Ovakvi prolazni simptomi su najčešće uvod u naknadno nastupajući kompletan moždani udar sa svim svojim dugotrajnim posledicama. Od presudne je važnosti da se osobe sa TIA, pogotovo kada se ponavljaju više puta u toku jednog ili nekoliko prethodnih dana, odmah jave nadležnoj hitnoj pomoći ili zdravstvenoj ustanovi. Ukoliko se jave na vreme postoji mogućnost da se brzim dijagnostičkim i terapijskim postupkom bolesnik zaštiti od nastanka kompletnog moždanog udara.

Dijagnoza moždanog udara se postavlja pregledom bolesnika i prethodnim informisanjem o okolnostima i načinu nastanka tegoba. Vrlo je verovatno da je došlo do nastanka moždanog udara kada dobijemo podatak da je naglo nastala slabost jedne polovine tela ili/i drugih tipičnih simptoma kod osobe koja ima dva ili više faktora rizika za vaskularna oboljenja. Ukoliko se i neurološkim pregledom potvrde simptomi koje bolesnik navodi najverovatnija je dijagnoza moždanog udara. U cilju potvrde kliničke dijagnoze moždanog udara neophodno je uraditi snimanje glave kompjuterizovanom tomografijom tzv. skener. Medjutim, u ranom periodu tokom prvih 24 sata, skenerom se ne može prikazati moždani infarkt. Iako fizički postoji, moždani infarkt postaje vidljiv na skeneru tek posle oko 24-48 sati od trenutka njegovog nastanka. Kada je moguće, skener glave se ponavlja posle par dana i tada se uočava formiran moždani infarkt. Druga važna metoda koju treba uraditi je ultrazvučni pregled vratnih krvnih sudova. Kod postojanja promena na ovim krvnim sudovima koja dovode do velikih suženja treba razmotriti hiruršku intervenciju u vidu karotidne endarterektomije. Međutim, važno je naglasiti da se kod bolesnika sa tek doživljenim moždanim udarom hirurške intervencije saniranja suženja krvnog suda ne rade u prvih 2-4 nedelje. S druge strane, kod bolesnika sa tipičnim simptomima moždanog udara koji se potpuno povlače unutar 1 sata (TIA), pored skenera glave, ultrazvučni pregled krvnih sudova vrata treba uraditi što pre unutar prvih 24-48 sati i ukoliko se utvrdi suženje krvnog suda koje prevazilazi 70%, takvog bolesnika treba hitno uputiti vaskularnom hirurgu. U cilju orijentacionog utvrdjivanja protočnosti glavnih krvnih sudova unutar mozga služimo se neinvazivnom metodom transkranijalnog doplera. Ova metoda ima poseban značaj u akutnoj fazi moždanog udara i pri primeni savremene trombolitičke terapije, jer može na jednostavan način da nam pokaže da li je došlo do uspostavljanja protoka krvi u prethodno zapušenom krvnom sudu. Kod bolesnika sa moždanim krvaljenjem, a redje i kod bolesnika sa moždanim infarktom, neophodno je uraditi preciznije snimanje krvnih sudova. Ta metoda se naziva digitalnom suptrakcionom angiografijom. Iako se radi o veoma preciznoj metodi detekcije promena na krvnim sudovima mozga, ova intervencija se ne radi rutinski zbog svoje invazivnosti i rizika od komplikacija. Izvodi se obično onda kada postoji sumnja da postoje anomalije krvnih sudova koje treba operisati ili kada se drugim neinvazivnim metodama snimanja krvnih sudova ne možemo sa sigurnošću izjasniti da li ima i kakve su promene na krvnim sudovima.

Kod svih bolesnika sa moždanim udarom treba utvrditi postojanje faktora rizika i uzroka koji su mogli do njega da dovedu. Uobičajeno je da se urade kompletne rutinske laboratorijske analize uključujući određivanje šećera, masti u krvi i koagulacionog statusa. Pored toga, kod svih bolesnika se radi EKG i kardiološki pregled kojim se utvrđuje istovremeno postojanje srčanog oboljenja. U zavisnosti od kardiološkog nalaza kod bolesnika sa moždanim udarom se često izvodi i ultrazvuk srca. Izvođenje drugih dijagnostičkih metoda, uključujući i magnetnu rezonancu se ne rade rutinski već samo ako se ukaže potreba. Ovu metodu snimanja glave ćemo uraditi kada ni ponovljeni skener nije potvrdio da se radi o moždanom udaru ili kada postoji dijagnostička sumnja da li se uopšte radi o moždanom udaru. Uz pomoć ove metode možemo na neinvazivan način snimiti i krvne sudove mozga i vrata, čemu se pribegava kod većine mladih ljudi koji su doživeli moždani udar kada njegov uzrok nije jasan.

Poslednjih godina moguće je efikasno lečenje moždanog udara i zaustavljanje oštećenja moždanog tkiva, ali samo kada se u odgovarajuću ustanovu stigne unutar 2-3 sata od početka prvih simptoma. Ukoliko se u ovoj ranoj fazi moždanog udara primeni trombolitička terapija, koja ima sposobnost da razloži tromb, moguća je rekanalizacija krvnog suda i ponovno uspostavljanje cirkulacije u moždanom tkivu. Tada su posledice moždanog udara daleko manje i kod značajnog broja bolesnika neurološka oštećenja se potpuno povlače. Efekti primene trombolize su veći ukoliko se terapija da što pre u odnosu na nastanak simptoma. Primena ove terapije posle 4,5 sata od nastanka moždanog udara nema više povoljan efekat, a može biti i opasna zbog većeg rizika od komplikacija kao što je intrakranijalno krvavljenje. Bolesnik kod koga se primeni tromboliza ima za oko 30% veću šansu da posle tri meseca bude bez ili sa minimalnim neurološkim deficitom u poređenju sa bolesnikom kod koga ova terapija nije primenjena. Trombolitičkom terapijom leči se samo oko 5-6% svih obolelih od moždanog infarkta. Jedan od razloga za tako mali broj bolesnika sa moždanim udarom koji se leče ovom terapijom je kasni dolazak u bolnicu kada se ova terapija više ne sme primeniti. Pored toga, trombolitička terapija se ne sme davati kod značajnog broja osoba sa izvesnim stanjima ili bolestima koja bi mogla da povećaju rizik od krvavljenja, a nije moguća ni njena primena kod najtežih oblika moždanog udara sa komom. Iz ovih razloga odluka o primeni trombolize nije jednostavna i mora biti doneta od strane visokospecijalizovanog neurologa osposobljenog za njenu primenu.

Primena trombolitičke terapije nije moguća kod svih bolesnika koji imaju moždani udar zbog rizika od komplikacija koje ova terapija nosi. Tada se daje aspirin koji može da umanji negativne efekte moždanog infarkta u toj ranoj fazi, ali se ne sme dati bolesniku koji ima moždano krvavljenje. Dakle, ne preporučuje se samoinicijativno uzimanje aspirina u akutnoj fazi moždanog udara dok se ne uradi skener glave.

Svaki bolesnik sa moždanim udarom treba najhitnije da bude doveden u najbližu specijaliziovanu ustanovu, jer rano prepoznavanje i lečenje komplikacija koje prate moždani udar značajno smanjuju njegove posledice. Sve bolesnike sa moždanim udarom treba lečiti u jedinicama za moždani udar u kojima postoji kontinuiran monitoring vitalnih funkcija i radi visokospecijalizivano osoblje obučeno da blagovremeno prepozna moguće komplikacije i spreči njihovo nastajanje. To su srčane aritmije, povišena temperatura, skokovi krvnog pritiska, zagrcnjavanje pljuvačkom ili hranom, upala pluća, mokraćne infekcije, tromboze vena, pojava rana od ležanja i slično. Ove komplikacije su zapravo i najčešći uzroci nepovoljnog ishoda ovih bolesnika. Blagovremenom prevencijom i lečenjem ovih komplikacija u jedinicama za moždani udar smanjuje se smrtnost i invaliditet bolesnika koji su doživeli moždani udar.

Rehabilitacija bolesnika sa moždanim udarom podrazumeva osposobljavanje za vraćanje svim prethodnim radnim i socijalnim aktivnostima kada je oštećenje manje, a u slučaju većeg deficita uspostavljanje pokretjivosti i samozbrinjavanja. Fizikalna terapija ovih bolesnika treba da počne od prvog dana nastanka moždanog udara. Ukoliko je bolesnik životno stabilan i bez kardioloških komplikacija, veoma rano se započinje sa vežbama oduzetih ili slabih ekstremiteta. U okviru te rane rehabilitacije sprovode se i vežbe gutanja, logopedski tretman govornog poremećaja i rade sve rehabilitacione mere kojima se sprečava pojava komplikacija kao što su upala pluća ili pojava rana od nepokretnosti. Kasnije, ukoliko je invaliditet izraženiji fizikalna terapija se nastavlja u specijalizovanom rehabilitacionom centru čiji je cilj uspostavljanje pokretljivosti i vraćanje svih motornih i drugih oštećenih funkcija. Veoma je važna i socijalna rehabilitacija ovih bolesnika.